日本獣医腎泌尿器学会
上級認定医プログラム参加申請

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申請者情報

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認定医取得日(西暦)
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書類などの送付先希望

顔写真

最近 6 か月以内に撮影した写真、30 mm ×24 mm
上級認定医プログラム参加証の作成に使用します

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顔写真

上級認定医プログラム参加申請料

申請料

20,000 円(振込手数料はご負担ください)

納付先

三井住友銀行 志村支店 普通預金 口座番号 9788143
日本獣医腎泌尿器学会(ニホンジユウイジンヒニヨウキガツカイ)

振込者名

参加登録料銀行振り込みの納付書の写し(JPEG / PNG 形式)を添付してください

参加登録料銀行振り込み納付書の写し

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